Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Диагностика

Наиболее информативные методы диагностики — электрокардиограмма (ЭКГ) и суточное мониторивание ЭКГ по Холтеру. Два этих метода дают исчерпывающую информацию о наличии или отсутствии расстройства.

Другие диагностические методы менее эффективны, но могут дать дополнительные сведения о состоянии сердца больного. Например, при осмотре и аускультации часто выявляются шумы, отеки, одышка, увеличение границ сердца и изменение окраски кожных покровов (например, цианоз). Эти неспецифические признаки говорят о серьезной сердечной патологии.

ЭКГ-диагностика

ЭКГ — единственно верный способ узнать о наличии или отсутствии сердечной блокады данного вида. Для диагностики нужно обратиться к хорошему специалисту.

Опытный диагност сможет определить НБПНПГ на ЭКГ по нескольким признакам:

• правильный синусовый ритм;
• желудочковый комплекс rSr’ или rsR’ в отведении V1;
• продолжительность желудочкового комплекса — от 0,09 до 0,11 секунд;
• незначительное расширение зубца S в отведениях Ι и V6.

В некоторых случаях результаты ЭКГ показывают, что нервная проводимость проходит в сердце с небольшим опозданием. Часто это явление обнаруживают у маленьких детей, подростков и совершенно здоровых молодых людей и девушек, и это не говорит о патологии.

Признаки запаздывания распространения импульса у здоровых молодых людей и детей:

• правильный синусовый ритм;
• нормальная форма зубца S в отведениях V5 и V6;
• в отведении V1 прослеживается только желудочковый комплекс rSr’;
• наличие зубца r’ только в одном отведении — V1 или V2;
• амплитуда зубца r — не более 7 мм, амплитуда зубца r’ — не более 6 мм.

Сочетание НПБНПГ с депрессией сегмента ST на ЭКГ говорит о болезни Брутона.

Суточное мониторивание ЭКГ по Холтеру

Для более полного выяснения клинической картины пациенту назначают суточное мониторивание ЭКГ методом Холтера, в ходе которого часто обнаруживают преходящие и комбинированные нарушения сердечного ритма.

Суточное мониторивание по Холтеру проводят в больнице, где пациенту назначают дополнительные процедуры — УЗИ сердца, эхокардиографию, электрофизиологическое исследование. Эти диагностические методы помогают выявить морфологические и функциональные изменения, вызывающие аритмию.

Признаки и диагностика

Самыми распространенными симптомами бывают:

• слабость, головокружение, брадикардия, иногда обмороки;
• высокая утомляемость, низкая работоспособность, одышка.

Выявить частичную или полную блокаду петли Гиса чаще всего можно лишь специальным обследованием. Самый простой метод – это ЭКГ.

На кардиограмме признаки БПНПГ определяются QRS типа RSR в правых грудных отведениях V1 и V2. В случае с БЛНПГ изменение комплекса будет фиксироваться в левых V5 и V6.

Помимо стандартного ЭКГ диагностирования используют его разновидности:

• чреспищеводная эхокардиограмма(ЧПЭхоКГ) – способ ультразвукового исследования сердца с применением специального датчика, который пропускается через пищевод. Позволяет гораздо лучше рассмотреть мелкие структуры;
• ритмокардиография – способ анализа вариабельности ритма сердца. Этот метод выявляет предрасположенность к кардиальным заболеваниям на самых ранних стадиях. Часто применяется для оценки функционального состояния и уровня натренированности организма спортсмена;
• холтер-мониторинг, который позволяет провести наблюдение за поведением сердечной мышцы человека в течение суток, когда он занимается своими обычными делами(работает, гуляет, спит и пр.). Процедура позволяет составить наиболее полное представление о состоянии сердца. Можно сказать, что это длительная ЭКГ. Иногда в исследование включается измерение артериального давления.

Блокада правой ножки пучка гиса

Лечение неполной блокады пучка Гиса и других блокад сердца

Лечение неполной блокады пучка Гиса и других блокад сердца зависит от степени блокады и симптомов, которые она вызывает. В большинстве случаев неполная блокада пучка Гиса и другие блокады сердца не требуют немедленного лечения, особенно если пациент не испытывает никаких симптомов.

Однако, если пациент испытывает симптомы, такие как головокружение, потеря сознания, сердцебиение или падение артериального давления, необходимо консультироваться с врачом. Врач проведет дополнительные исследования, чтобы определить степень блокады и назначить соответствующее лечение.

Для неполной блокады пучка Гиса и других блокад сердца могут быть использованы следующие методы лечения:

Окончательное решение о методе лечения принимает врач на основе индивидуальных особенностей пациента и степени блокады.

Важно вовремя обратиться к врачу и соблюдать его рекомендации, чтобы предотвратить возможные осложнения и улучшить качество жизни.

Симптомы

Проявления зависят от степени тяжести патологического процесса. Как таковых специфических признаков не существует, они обусловлены основным заболеванием.

Полной БПНПГ

• Аритмия интенсивного характера. По типу брадикардии, то есть ослабления сократимости сердечной мышцы. Тотальное отклонение возникает на поздней, запущенной стадии, когда нарушение проводимости охватывает 2-3 ответвления. Возможна остановка работы органа и внезапная смерть.
• Боли в грудной клетке. Слабые, если не возникает приступа стенокардии. Жгучая, давящая, отдает в живот, сипну и руки. Снимается анальгетиками. В тяжелых случаях — наркотическими.
• Слабость, сонливость и спутанность сознания. Особенно, если головной мозг недополучает питательных веществ и кислорода возникают нарушения функциональной активности церебральных структур. Неврологический дефицит нарастает постепенно или лавинообразно, в зависимости от характера основного процесса.
• Одышка. В состоянии полного покоя. Даже минимальная физическая активность становится невозможной.
• Цефалгия. Боли локализуются в затылочной области либо темени. Тюкающие. Стреляющие. Регулярные. Сопровождаются тошнотой, крайне редко рвотой, это не типичный признак. Вертиго. Пациент не может ориентироваться в пространстве, вынужден длительное время лежать, до нормализации состояния и восстановления функции мозжечка.
• Цианоз носогубного треугольника. Посинение околоротовой области. Развивается как итог любой кардиальной проблемы.
• Бледность кожных покровов. Возникает в момент острого гемодинамического отклонения. Обмороки, возможно неоднократные на протяжении короткого промежутка времени.

Неполной БПНПГ

Частичная блокада проявляется следующими симптомами:

• Слабо выраженные аритмии. Незначительное ослабление сердечных сокращений.
• Одышка. В состоянии физической нагрузки средней интенсивности.
• Боли в груди.
• Отклонения в когнитивных, мнестических функциях.

Некоторые ситуации вообще не сопровождаются патологическими признаками.

В любом случае, специфических симптомов неполная блокада не имеет, не считая аритмии разной степени тяжести. Возможны более грозные формы нарушения нормальной сократимости: от фибрилляции трепетания, до экстрасистолии, что усугубляет общий прогноз.

Лечение

Специального курса терапии для лечения патологии не существует. Больной с правой блокадой пучка не нуждается в лечении. Пациенту, у которого однопучковая или двухпучковая блокада, назначаются кардиологом антиоксиданты, витамины, седативные растительные лекарственные средства, гипотензивные препараты при артериальной гипертонии, аниангинальные препараты при ишемическом заболевании сердца, антиагреганты, чтобы предупредить образование тромбов в сердце, сосудах.

В тяжелых случаях требуется операционное вмешательство – установка электрокардиостимулятора. При полной правой блокаде, когда развивается инфаркт миокарда, требуется временная электрокардиостимуляция. При ней в правый желудочек через центральную вену вводится электрод. Постоянная электрокардиостимуляция требуется при трехпучковой блокаде в случае приступа Стокса (потеря сознания).

Сердечные блокады — кратко о разновидностях

От того, где локализуется возникающие препятствия, вызывающие нарушение проходимости импульса, различают следующие виды блокады.

Синоатриальная блокада

Синоатриальную (СА) блокаду обычно вызывает чрезмерное возбуждение блуждающего нерва, либо органическое поражение синусового узла. Для нее характерно нарушение проводимости на участке между предсердиями и синусно-предсердным узлом, сопровождающееся выпадением полного сердечного сокращения, что выявляется при аускультации (выслушивании). Характер выпадений — нерегулярный.

Синоатриальные блокады также развиваются под воздействием гликозидов, назначаемых для лечения сердечных заболеваний, препаратов калия и хинидина. Она встречается также у людей с отменным здоровьем, занимающихся различными видами спорта, в момент увеличения физической нагрузки. Частичная (неполная) блокада, связанная со снижением активности синусно-предсердного узла, протекает бессимптомно. Лечение для этого вида блокады не требуется. При значительном снижении активности синусового узла, вызванной повышенной возбудимостью блуждающего нерва, проводят курс терапии атропином, вводимым подкожно, можно использовать симпатомиметики.

Атриовентрикулярная блокада

Причиной возникновения атриовентикулярных (АВ) блокад является патология прохождения возбуждающего желудочки импульса одновременно по всем трем ответвлениям пучка Гиса. Они разделяются по степеням, определяющим тяжесть протекания заболевания.

1 степень

Блокада сердца 1 степени возникает, когда происходит задержка прохождения электроимпульса по предсердно-желудочковому участку. Она выявляется только посредством ЭКГ. Если сердечная деятельность в норме продолжительность интервала прохождения импульса от предсердий к желудочкам (P – Q) составляет 0,18 с. Когда развивается блокада 1-ой степени, интервал проводимости импульса (P – Q) увеличивается до 0,3 с и выше.

2 степень

Для блокады 2 степени характерно дальнейшее увеличение нарушения проводимости по атриовентрикулярному узлу. Это нарушение имеет три типа (Мобитц).

1. ЭКГ при Мобитц I (первый тип) показывает постепенное увеличение P – Q интервала, с возникновением периодов Венкебаха (желудочковые комплексы периодически выпадают).
2. Для Мобитц II (второй тип) P – Q интервал остается без изменений, но отмечается выпадение желудочковых сокращений.
3. Тип третий (Мобитц III) АВ-блокады сердца 2 степени сопровождается нарастанием патологии проходимости электрического импульса с выпадением сокращений. На электрокардиограмме видно, что желудочковый QRS комплекс сокращается чаще.

3 степень

При 3 степени блокады передача импульсов на предсердно-желудочковом узле прекращается полностью. И они начинают сокращаться самопроизвольно, вне зависимости друг друга. К развитию полной блокады приводят патологии миокарда, интоксикации лекарственными препаратами и прочие факторы.

Внутрижелудочковая блокада

Внутрижелудочковые блокады (желудочковые) связаны с формированием патологии проводящих путей, расположенных ниже предсердно-желудочкового узла: в гисовском пучке или одной или нескольких его ножках. Возбуждающий импульс при этом виде блокады, направленный к желудочкам, запаздывает или совсем не передается.

Причины

Нарушения возбудимости и проводимости осложняют инфекционное и другое воспалительное заболевание, затрагивающее сердечную мышцу. Это может быть:

• миокардит, ассоциированный с вирусом Коксаки, гриппа;
• аутоиммунное поражение сердечных волокон;
• проникновение бактерий в миокардиальную ткань.

Вирусный миокардит в финале вызывает постмиокардитический кардиосклероз, который заключается в замещении миокарда на соединительнотканный компонент. Этот процесс считается морфологическим субстратом для различных нарушений ритма, в том числе, блокады ПНПГ.

Легочное сердце – целый симптомокомплекс, отражающий ремоделирование сердца, его полостей и крупных сосудов. На ЭКГ определяются следующие феномены:

• гипертрофия правого предсердия и/или желудочка;
• смещенная вправо ось сердца (правограмма);
• тахикардия;
• признаки перегрузки правых отделов сердца.

Еще один признак – полная или неполная БНПГ. Он означает ухудшение прогноза, своего рода предиктор развития других нарушений ритма. Необходимо лечить патогенетически заболевания, которые привели к развитию легочного сердца.

После перенесенного инфаркта миокарда в сердечной ткани формируется рубец. Это соединительная ткань, которая сокращаться, проводить импульс технически не может. Поэтому это одна из причин блокады правой ножки пучка Гиса. Ремоделирование сердца с развитием фиброза возможно также при гипертонической болезни. На этом фоне возможны блоки проведения на разных этапах в зависимости от того, какой участок проводящей ткани был замещен фиброцитами.

Нарушение проводимости миокарда правого желудочка в большинстве случаев отражает норму, если этот электрокардиографический феномен был обнаружен с молодого возраста и наблюдается на всех плёнках. Другое дело, когда его описывают впервые в зрелом возрасте. Ещё хуже обнаружение блока по правой ножке лишь на части кардиограмм.

Патология правых отделов сердца отмечается при заболеваниях бронхолегочной системы. Речь по большей части идёт о хроническом течении. Что сюда относят:

• обструктивный бронхит;
• бронхиальная астма;
• бронхоэктазы;
• альвеолиты;
• саркоидоз;
• туберкулёз;
• ХОБЛ;
• пневмокониозы;
• новообразования лёгких и бронхов, плевры;
• гидроторакс;
• пневмония, особенно вирусной природы.

Еще одна группа заболеваний относится к кардиологическому профилю. Структурное поражение сердечной ткани, проводящей системы, либо изменение кровоснабжения способно вызвать полный или неполный блок проведения электрического импульса на миокард правого желудочка. Это может быть инфаркт или другая форма ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения). Состояния связаны с гемодинамически значимыми бляшками в просвете ветвей коронарных артерий, участвующих в питании отделов сердца.

Дополнительные исследования

Кроме электрокардиографии, для выявления заболеваний сердца при блокаде используются следующие методы инструментальной диагностики:

• мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру – метод помогает выявить периодичность и интенсивность аритмии;
• ультразвуковое исследование сердца – позволяет дать оценку состоянию тканей органа, определить размер желудочков, особенности сократительной функции и другие показатели;
• внутрипищеводная электрокардиография – обследование сердца проводится через пищевод пациента. Этот метод показан при недостаточной информативности обычной ЭКГ;
• мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Важно! Для уточнения диагноза пациент может быть отправлен на консультацию к специалисту узкого профиля.

Для получения подробной информации о состоянии сердца используют сразу несколько методов диагностики.

Помоги себе сам

При неполной блокаде специфического медикаментозного лечения не требуется. Но необходимо позаботиться о том, что снизить вероятность ее перехода в более тяжелые формы. И возникающие симптомы, такие как головокружение, тяжесть в груди тоже нельзя игнорировать. Поэтому рекомендуется пересмотреть свой образ жизни и рацион, отказаться от вредных привычек. При возникновении неприятных ощущений, вызванных блокадой, следует выполнить следующее:

1. При головокружении и слабости нужно лечь (или сесть). Во время ходьбы остановиться.
2. Выполнить простое дыхательное упражнение:
   • сделать глубокий вдох;
   • на вдохе на несколько секунд (чем дольше, тем лучше) задержать дыхание;
   • полностью выдохнуть весь воздух.
   • Упражнение повторять до улучшения состояния.
3. При блокаде сердца хорошо помогает спиртовая или водная настойка цветков майского ландыша. Полезны настои цветков и плодов боярышника:
   • 
     Для приготовления спиртовой настойки одна часть цветков ландыша настаивается в трех частях водки 10 дней. Принимать, разбавляя 10 капель в половине стакана воды.
   • При приготовлении водного настоя одна чайная ложка цветков заваривается кипятком (200г) и настаивается час. Пить по две столовые ложки до 5 раз в день.

Что делать?

Своевременные лечебно-профилактические мероприятия имеет важное значение в нормализации проведения электрического импульса по сердечной мышце. Пациенты пожилого возраста подлежать госпитализации на стационарное лечение с помощью кардиостимуляции – электрических импульсов заданной силы и частоты. Методы медикаментозной терапии включают применение:

Методы медикаментозной терапии включают применение:

• холинолитических средств, оказывающих на сердечную мышцу парасимпатическое воздействие – Атропин, Платифиллин;
• лекарственных веществ, которые влияют на симпатическую нервную систему – Эфедрин, Норадреналин, Алупент, Изадрин;
• кортикостероидных гормонов – Преднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон;
• препараты, снижающие концентрацию калия в крови – Лазикс, Глюконат кальция;
• сердечных гликозидов – Дигоксин;
• блокаторов ангиотензин-превращающего фермента (сосудорасширяющих препаратов) – Престариум, Амприл, Зокардис;
• противоаритмических средств – Дифенин, Ритмодан, Гилуритмал;
• лекарственных веществ, которые связывают β-адренорецепторы – Транзикор, Блокарден, Вазакор, Небилан и пр.

Рациональное лечение позволяет устранить клинические проявления основного патологического процесса, улучшить функциональную деятельность сердечной мышцы и повысить качество жизни больного человека.

Определение заболевания

НБПНПГ (нарушение желудочкового ритма с преобладанием нормальной полосы Г зубца на ЭКГ) — это сердечное заболевание, характеризующееся нарушением ритма сердца и преобладанием нормальной полосы Г зубца на электрокардиограмме (ЭКГ).

ЭКГ – это неинвазивный метод исследования сердца, с помощью которого можно оценить его электрическую активность. Здоровое сердце обычно имеет ритм, называемый синусовым ритмом. Однако, при некоторых заболеваниях сердца, ритм сердца может нарушаться и проявляться на ЭКГ.

Нарушение желудочкового ритма означает, что желудочки сердца сокращаются не синхронно, как это происходит в норме. Вместо этого происходит асинхронное сокращение с отсутствием четкой последовательности сокращений желудочков.

На ЭКГ при НБПНПГ преобладает нормальная полоса Г зубца, что говорит о том, что желудочковая активность сохранена, но с существенными нарушениями ритма.

Нарушение желудочкового ритма может быть вызвано различными факторами, включая нарушения проводимости электрических сигналов в сердце, наличие определенных сердечных заболеваний, электролитные нарушения и другие факторы.

Симптомы нарушения желудочкового ритма могут варьироваться в зависимости от степени нарушения и индивидуальных особенностей пациента. Некоторые из распространенных симптомов включают сердцебиение, чувство слабости или утомляемости, головокружение, замедление или учащение пульса, одышку, боли в груди и др.

Методы диагностики

Основой диагностики в кардиологии практически при всех заболеваниях является кардиограмма. Выше было подробно указано на особенности изменения ЭКГ при различных видах блокад проводимости. Но кроме ЭКГ, также существуют дополнительные методы обследования больных, которые позволяют уточнить диагноз, а также определить дальнейшую тактику лечения.

К таковым относятся:

• Чреспищеводная электрокардиография (ЧП ЭКГ), а также чреспищеводная эхокардиография. Из-за близости расположения пищевода к сердцу, исследование позволяет произвести запись ЭКГ даже в случаях ожирения 2 и 3 стадии, отсутствии конечностей, а также при трудностях диагностики обычной ЭКГ (ЭхоКГ).
• Суточное мониторирование ЭКГ. Данный метод обследования позволяет кардиологу оценить появление симптоматики с изменениями на ЭКГ в определенные промежутки времени. Служит обязательным обследованием перед проведением установки искусственного водителя ритма.

Причины возникновения патологии

Причин, которые могут обуславливать возникновение недуга, существует несколько. Они могут быть врождёнными или приобретёнными. Именно причина, ставшая пусковым механизмом для развития патологии, должна быть выявлена и устранена. Главными причинами являются следующие моменты:

• заболевания сердечных клапанов;
• инфаркт миокарда;
• гипертония.

Список врождённых причин, которые в большинстве случаев становятся факторами развития неполной блокады пучка Гиса у ребёнка, выглядит следующим образом:

• стеноз устья лёгочной артерии;
• структурные отклонения в межпредсердной перегородке;
• изменения в развитии сегмента ПНПГ;
• неполноценность межжелудочковой перегородки;
• сердечные пороки, в результате развития которых может возникать перегруженность правого желудочка.

К приобретённым факторам относятся следующие моменты:

• обструктивные патологии дыхательных путей, которые переросли в хроническую форму;
• новообразования в сердечной мышце;
• тупая травма, приходящаяся на грудную клетку;
• мышечная дистрофия, склонная к прогрессированию;
• передозировка некоторыми медикаментами, которые способны оказывать такое воздействие на сердце;
• патологии миокарда, склонные к негативному изменению;
• гиперкалиемия.

Причины патологии

В табличке представлены основные причины развития заболевания.

Таблица. Причины развития заболевания:

Причина	Описание
Стеноз аортального клапана	Сужение выносящего тракта ЛЖ в области аортального клапана. Состояние приводит к затруднению кровяного оттока из ЛЖ и резкому увеличению градиента между ЛЖ и аортой.
Тиреотоксикоз	Патологическое состояние, характеризующееся образованием слишком большого количества гормонов щитовидной железы.
Анемия	Патологическое состояние, при котором в крови снижается концентрация гемоглобина.
Ревматоидный артрит	Хроническая системная патология соединительной ткани. Природа заболевания аутоиммунна.
ИБС	Органическое и функциональное поражение миокарда, спровоцированное дефицитом либо прекращением кровоснабжения сердечной мышцы.
Кардиосклероз	Заболевание мышцы сердца. Характеризуется разрастанием соединительной рубцовой ткани в миокарде. С течением времени наблюдается разрушение клапанов. Мышечные волокна постепенно замещаются.
Миокардит	Воспалительный процесс, затрагивающий мышечную оболочку сердца. Имеет аллергическую, инфекционную, либо ревматическую природу. Протекает в острой или хронической форме.
Инфаркт миокарда	Очаг ишемического некроза мышцы сердца. Развивается на фоне острого нарушения коронарного кровообращения. При отсутствии своевременной помощи наступает гибель больного.
Бронхиальная астма	Хронический воспалительный процесс, затрагивающий дыхательную систему. Характеризуется «рождением» различных клеточных элементов.

Интерпретация ЭКГ

Электрокардиография (ЭКГ) — это метод диагностики, который позволяет оценить электрическую активность сердца пациента.

Интерпретация ЭКГ является важной частью этого метода и позволяет врачу определить состояние сердечной деятельности пациента.

При интерпретации ЭКГ используются различные параметры, которые могут указывать на наличие патологических изменений. Одним из таких параметров является заключение по ЭКГ.

Заключение по ЭКГ содержит различные сокращения и аббревиатуры, которые обозначают разные состояния сердца. Одной из таких аббревиатур является «НБПНПГ», которая имеет следующую расшифровку:

• НБП — нормальный базис и проводение;
• НПН — нормальное промежуточное напряжение;
• ПГ — неполное блокада передних грудных отводов.

Такое заключение по ЭКГ говорит о том, что базис и проводение в сердце находятся в норме, промежуточное напряжение тоже нормальное, а передние отведения грудной клетки отображают признаки неполной блокады.

Интерпретация ЭКГ является сложной задачей, требующей определенных знаний и опыта. Поэтому врач должен внимательно изучать результаты ЭКГ и в случае необходимости проводить дополнительные исследования для постановки точного диагноза.

Лечение блокад сердца у детей

Для лечения синотриальной блокады обязательно нужно вылечить основную болезнь. При частых обмороках, чтобы уменьшить степень блокады, применяют атропиноподобные препараты. Эффективны беллатамииал и амизил. Тяжелые случаи лечат только в кардиохирургических отделениях по лечению нарушений ритма серд­ца, применяют электрокардиостимуляцию.

При АВ-блокаде I степени специальное лечение не требуется. Лечат основное заболевание. Нельзя принимать средства, которые замедляют проводимость, к примеру, сердечные гликозиды и калий.

АВ-блокаду II степени у детей лечат в зависимости от того, какая у ребенка основная болезнь. Если это миокардит, то приписывают глюкокортикостероиды. Если это миокардиодистрофия, то необходимы кардиотропные препараты.

При врожденной форме полной АВ-блокады не применяют медикаменты, т.к. они не дают эффекта. Дети должны иметь минимум физических нагрузок. При приступах асистолии и выраженной брадикардии помогает лишь искусственный водитель ритма.

Приступ Морганьи—Адамса—Стокса можно снять закрытым массажем сердца. Подкожно вводят адреналин, атропин. Применяют временную кардиостимуляцию.

Приобретенная форма полной АВ-блокады на фоне миокардитов лечится при помощи глюкокортикостероидов и кардиотропных средств. Нельзя принимать сердечные гликозиды, калий. Если от медикаментов нет желаемого эффекта, случаются частые обмороки, есть выраженная брадикардия, то врач может назначить искусственный водитель ритма.

Внутрижелудочковые блокады сердца у детей не лечат. Лечат основную болезнь. Миокардит лечат при помощи глюкокортикостероидов, МКД лечат кардиотропными препаратами. При внутрижелудочковых блокадах нужно не нагружать ребенка физически, противопоказаны активные игры, нельзя записывать ребенка в спортсекции и задействовать в сельскохозяйственных работах.