Плеврит

Дополнительные рентген-признаки

Скопление большого объема плевральной жидкости, независимо от причины, приводит к смещению средостения (срединной тени) в противоположную сторону пораженной области (в случае одностороннего плеврита). Степень этого смещения зависит от нескольких факторов:

• Объем экссудата.
• Уровень диафрагмы.
• Подвижность средостенных структур.
• Функциональное состояние легочных образований.

Когда пациент находится в горизонтальном положении, более интенсивная тень появляется в латеральных областях грудной клетки. Этот симптом называется феноменом Ленка. Он наблюдается при горизонтальной позиции или в положении Тренделенбурга. Также характерно уменьшение прозрачности легочной ткани, которая становится однородной и диффузной.

Плеврит с вовлечением медиастинальной (средостенной) плевры встречается не так часто. Его особенности:

• Дополнительное затемнение в области срединной тени.
• Четкие контуры этих образований.
• Разнообразные формы тени: треугольные, напоминающие веретено или полосообразные (лентовидные).

Когда выпот расположен в междолевой плевре, рентгеновская картина имеет свою особенность. Затемнения расположены вдоль границы между долями легких и напоминают линзы с симметричными очертаниями, которые могут быть двояковогнутыми или двояковыпуклыми. Средостение обычно при такой форме плеврита остается на месте и не смещается.

Особый вариант экссудативного воспаления плевральных листков – осумкованный плеврит. Это означает, что жидкость не полностью рассасывается и частично отграничена от остальной полости. В зависимости от места локализации и способа рассасывания воспаления выделяют следующие варианты осумкованного плеврита:

• Междолевой.
• Средостенный.
• Костальный (реберный).
• Верхушечный (апикальный).
• Наддиафрагмальный (в области реберно-диафрагмальных синусов).

При несвоевременном рассасывании экссудата повышается риск образования плевральных спаек, которые ограничивают дыхательную экскурсию легких.

Общие сведения

Плеврит – это воспаление оболочек плевры. Он может быть сухим или выпотным (экссудативным). В первом случае в плевральной полости выпадают нити фибрина, а количество жидкости уменьшается. В результате этого плевральные оболочки трутся друг об друга, усиливая и без того выраженное воспаление.

При экссудативном процессе в результате патологических изменений плевра продуцирует больше жидкости, чем может абсорбировать обратно, поэтому в плевральной полости скапливается излишний выпот. Это приводит к сдавлению легкого, уменьшению подвижности грудной клетки, из-за чего легкое не полностью раскрывается и плохо выполняет свои дыхательные функции.

Выпотной плеврит чаще носит односторонний характер. Но иногда поражение возникает сразу с двух сторон.

Симптоматика болезни

Клинические проявления заболевания могут отличаться и зависят от формы и степени тяжести плеврита, а также количества скопленного экссудата. Осумкованный междолевой плеврит длительное время протекает бессимптомно. Для остальных форм характерны следующие проявления:

• дискомфорт при глотании;
• боль в грудине, усиливающаяся при движении и физических нагрузках;
• кашель без причины;
• иррадиирование боли в спину, лопатку, позвоночник, область солнечного сплетения;
• осиплость голоса, заложенность носоглотки;
• отечность лица, вздутие вен шеи;
• сильная одышка, развивающаяся в состоянии покоя;
• спастические, острые, колющие боли в районе желудка;
• учащенное дыхание и сердцебиение;
• невозможность сна на спине.

Осумкованный плеврит легких может провоцировать клинические проявления острого живота, когда человек не в состоянии объяснить, где именно болит.

Эмпиема плевры и парапневмонический выпот

Около 55% случаев пневмоний, требующих госпитализации, сопровождает выпот в плевральной полости. Тяжесть болезни варьируется от неосложненного выпота до эмпиемы плевры. Процесс образования выпота имеет три стадии.

1. Неосложненный парапневмонический выпот

Это стерильный экссудат нейтрофильного характера (количество нейтрофилов более 10х103клеток/мл). Не требует спецпроцедур и лечения. Выздоровление наступает при регрессии пневмонии.

2. Осложненный парапневмонический выпот

Вызывается проникновением инфекции в плевральную полость. Бактерии перестраивают метаболизм глюкозы на анаэробный путь. Это приводит к уменьшению глюкозы и развитию ацидоза плевральной жидкости. В следствие лизиса лейкоцитов повышается активность ЛДГ выпота. Пациентам показано антибактериальное лечение. Персистирующее воспаление обусловливает отложение фибрина на висцеральных и париетальных листках плевры, из-за чего появляются спайки и осумкование выпота.

3. Эмпиема плевры

Это появление гноя в плевральной полости, характеризующееся большим количеством лейкоцитов (свыше 25х103/мл) и бактерий. В большинстве случаев формируются фибриновые сгустки и мембраны на плевральных листках, происходит осумкование выпота, а на поздних этапах – миграция фибробластов в фибриновые наложения. На этой стадии обязательно дренирование плевральной полости, часто – хирургическую декортикацию плевры.

Осложненные плевральные выпоты и эмпиемы часто возникают на фоне сахарного диабета, алкоголизма, ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, ревматоидного артрита. Мужчины болеют чаще в два раза.

В наше время главная причина осложненных парапневмонических выпотов – проникновение в плевральную полость грамположительных (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) и грамотрицательных (Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae,) аэробных бактерий. Анаэробные микроорганизмы – причина 36-76% эмпием, 15% парапневмонических выпотов – следствие анаэробных инфекций.

Диагностика плеврита и гидроторакса

Врач может выявить признаки скопления жидкости в плевральной полости уже на этапе осмотра. Во время приема доктор просит пациента раздеться выше пояса, осматривает грудную клетку, ощупывает, выстукивает ее, выслушивает с помощью фонендоскопа.

Диагноз помогают подтвердить следующие исследования:

• Рентгенография. На снимках хорошо видна жидкость в плевральной полости и ее верхний уровень. Если гидроторакс связан с онкологическим заболеванием, рентгенография помогает обнаружить пораженные раком лимфатические узлы.
• Компьютерная томография позволяет получить более подробную информацию, обнаружить небольшое количество жидкости, выявить опухоль, метастазы в лимфатических узлах.
• Плевроцентез. Это одновременно и лечебная, и диагностическая процедура. Ее проводят, если в плевральной полости скопилось очень много жидкости, из-за этого нарушена функция легких, состояние угрожает жизни пациента. В стенке грудной клетки делают прокол, и из плевральной полости удаляют как можно больший объем жидкости. Некоторое ее количество отправляют на анализ в лабораторию.
• Диагностическая плевральная пункция. Ее проводят в случаях, когда в плевральной полости мало жидкости, и это не угрожает жизни пациента.
• Видеоторакоскопия. Этот метод диагностики применяют в случаях, когда после обследования у врача все еще остаются сомнения по поводу диагноза. В грудную клетку вводят торакоскоп — специальный эндоскопический инструмент с миниатюрной видеокамерой — и осматривают ее изнутри. Обнаружив подозрительные образования, врач может провести биопсию.

Таблица: Критерии диагностики экссудативного плеврального выпота.

Дифференциальный диагноз

Как уже было сказано ранее, врач, занимающийся визуализацией, не может поставить клинический диагноз в своем заключении. Он может только указать, какие рентгенологические признаки видны на снимке.

Когда заключение говорит о наличии жидкости в плевральной полости, необходимо сразу подумать о том, какие болезни следует исключить или подтвердить.

Ведь далеко не всегда жидкость в плевре является результатом воспаления. Какие другие заболевания могут сопровождаться гидротораксом?

• Застойные явления с нарушением функции сердца.
• Воспаление плевры.
• Туберкулезное поражение плевральных оболочек.
• Травматическое повреждение.
• Осложнение пневмонии.
• Метастатическое поражение плевральных листков.

Для того чтобы точно определить причину выявленных симптомов на рентгеновском снимке, необходимо иметь как минимум две проекции. Для визуализации маленьких объектов используется латерография.

Томографическое исследование или использование ультразвука для диагностики спорных моментов является очень ценным. Эти методы позволяют определить характер жидкости и ее отношение к окружающим структурам.

Пункция плевральной полости обычно необходима для цитологического и биохимического анализа. Это помогает исключить воспалительное заболевание. Клеточный состав может помочь в дальнейшем поиске возбудителя, если речь идет о инфекционном плеврите. Если преобладают лимфоциты, то это указывает на вирусное поражение. Когда наблюдается преобладание нейтрофилов, в большинстве случаев воспаление вызвано бактериальной инфекцией.

Рентгенологическая картина очень важна в сочетании с клиническими проявлениями. Поэтому, если пациент сообщает, что неделю назад у него была сильная боль в грудной клетке, особенно в области грудины, которая усиливалась при кашле и движениях, и ослабевала при наклоне вперед, а потом исчезла, следует подумать о плеврите и сделать рентгеновский снимок. Желательно провести исследование в двух проекциях для более точной диагностики. Дополнительно проводятся общеклинические и биохимические анализы.

Какие симптомы возникают при плеврите?

Жидкость, которая скапливается в плевральной полости при экссудативном плеврите, сдавливает легкое, мешает ему расправляться. Чем больше объем жидкости, тем сильнее выражены симптомы:

• Слабость, плохое самочувствие.
• Невозможность глубоко вдохнуть, ощущение, что легкие расправляются не полностью.
• Сухой (иногда с небольшим количеством мокроты) кашель, который возникает из-за раздражения нервных рецепторов в плевре при экссудативном воспалении в ней.

В дальнейшем все сильнее становится заметна одышка, возникает тяжесть в половине грудной клетки. Пациент старается лежать на больном боку (если плеврит носит односторонний характер), это позволяет здоровому легкому лучше расправляться.

Кожа больного становится бледной. Если жидкости в плевральной полости очень много, нарушается отток крови из шейных вен, они набухают, это становится заметно при внешнем осмотре. Экссудативный плеврит приводит к тому, что больная половина грудной клетки «отстает» во время дыхания, её движения ограничены.

Указанные симптомы могут быть вызваны не только экссудативным воспалением плевры, но и другими заболеваниями. Причины экссудативного плеврита тоже бывают разными. Для точной диагностики обратитесь к врачу.

Диагностика осумкованного плеврита

Для первичного выявления осумкованного плеврита чрезвычайно важны данные полипозиционой рентгенографии грудной клетки (в прямой, боковых и косых проекциях) и рентгеноскопии легких. Рентгенологически осумкование проявляется в виде затемнения характерной локализации и формы. В сложных случаях для дифференциальной диагностики требуется наложении искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума, проведение КТ легких. Длительное существование осумкованного плеврита может отразиться на состоянии легочной паренхимы. Поэтому для оценки изменений прилежащих отделов легкого (бронхов, сосудов) используются рентгеноконтрастные исследования — бронхография и ангиопульмонография.

УЗИ плевральной полости позволяет оценить объем и предположительно характер экссудата, выбрать оптимальный доступ для его эвакуации. Плевральная пункция с визуальной оценкой и лабораторным анализом плевральной жидкости в большинстве случаев ставит точку в определении этиологии осумкованного плеврита. В ряде случаев для установления этиологического диагноза требуется проведение диагностической торакоскопии с биопсией плевры.

Дифференциальная диагностика различных видов осумкованного плеврита осуществляется с синдромом средней доли, ателектазом, кистой легкого, доброкачественными и злокачественными опухолями легких и средостения, субплевральными гематомами, диафрагмальной грыжей и рядом других схожих по рентгенсимеотике состояний.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение болезни, вызвавшей выпот, – обязательный компонент терапии. Необходимо объяснить больному серьёзность его состояния, значение инвазивных манипуляций и интенсивной терапии.

Сотрудничество с больным особенно важно при повторных плевральных пункциях или дренировании плевральной полости. При сухом плеврите боли в груди можно уменьшить бинтованием грудной клетки эластическим бинтом.

К больному боку рекомендуют прибинтовывать подушку для усиления локальной иммобилизации. При этом 1-2 раза в день следует перебинтовывать больного для предупреждения раздражения кожи и гипостатических явлений в лёгких. При сухом плеврите сухой мучительный кашель требует назначения противокашлевых препаратов (кодеин, преноксдиазин, глауцин и др.).

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Пока этиология процесса не установлена, наличие жидкости в плевральной полости – показание для её эвакуации. При пункции измеряют объём удаляемой жидкости и её образец отсылают в лабораторию для исследования. После плевральной пункции одышка может уменьшаться, но эта процедура создаёт риск пневмоторакса (при проколе плевры) или сердечно-сосудистого коллапса (при быстром удалении большого количества жидкости).

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Антибактериальная терапия показана при инфекционной природе плеврита. В идеальной ситуации выбор антибактериального препарата делают на основании выявленного при бактериологическом исследовании плевральной жидкости возбудителя. Бактериоскопия мазка по Граму позволяет определить возбудитель ориентировочно (палочка или кокк, тип окраски по Граму). Эмпирический выбор антибиотика основывают на характере течения первичного лёгочного процесса (см. главу 22 “Пневмония”). Препаратами выбора считают аминопенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактамаз (ампициллин+сульбактам, амок сициллин+клавулановая кислота), цефалоспорины II-III поколений, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Лечение туберкулёзного плеврита проводят тремя и более туберкулостатическими средствами одновременно в сочетании с патогенетической терапией и плевральными пункциями.

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

При значительном выпоте применяют диуретики. Обычно назначают фуросемид (20-80 мг/сут на 2-3 дня) или его сочетание со спиронолактоном (100-200 мг/сут в 2-3 приёма). Данная терапия необходима при выпоте, обусловленном сердечной недостаточностью или циррозом печени, нефротическим синдромом.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Противовоспалительные препараты назначают при плевритах инфекционного происхождения, так же как и системных заболеваниях соединительной ткани и синдроме Дресслера. Они влияют как на патогенез плеврита, так и купируют болевой синдром. Применяют НПВП (например, ибупрофен по 200 мг 3-4 раза в сутки) и/или ГК (преднизолон 40-60 мг в сутки внутрь с быстрым снижением дозы и отменой).

ЛЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

Лечение эмпиемы плевры требует как дренирования плевральной полости, так и проведения эффективной антибиотикотерапии. Если жидкость сама по себе не инфицирована, содержит относительно небольшое количество белых кровяных клеток и имеет pH выше 7,2, то процесс может быть купирован системным применением антибиотиков широкого спектра действия. Однако через несколько дней без адекватного дренирования в большинстве случаев плевральная полость фрагментируется на камеры, поэтому обычный дренаж через трубку становится неэффективным, и необходима резекция ребра для наложения открытого дренажа.

Типы плеврального выпота

Накопление жидкости вокруг легких похоже на отек в любой части тела, а плевральный выпот — это, по сути, отек плевральной полости.

Как и в случае отека в других частях тела, излияние может происходить по одному или нескольким из следующих механизмов.

• Повышенное гидростатическое давление в сосудах, из-за которого избыток жидкости выталкивается в плевральную полость.
• Пониженное осмотическое давление в сосудах, что позволяет жидкости проходить в плевральную полость.
• Повышенная проницаемость сосудов при повреждении кровеносных сосудов, что позволяет жидкости просачиваться в плевральную полость.
• Повышенное отрицательное давление в плевральной полости, которое втягивает жидкость в плевральную полость.
• Уменьшение лимфодренажа плевральной жидкости часто из-за закупорки лимфатического сосуда или окружающих лимфатических узлов.

Плевральный выпот бывает двух типов:

• Транссудат, когда жидкость просачивается или выталкивается в плевральную полость, что проявляется в повышенном гидростатическом давлении или пониженном осмотическом давлении (транссудативный выпот).
• Экссудат, когда проницаемость сосудов увеличена из-за повреждения или лимфатический дренаж жидкости нарушен (экссудативный выпот).

Скопление отечной жидкости в полости плевры

Жидкость между плевральными листками может увеличиваться в объемах вне зависимости от воспалительных процессов. В этом случае ее накопление обусловлено сбоем естественного процесса ее продуцирования или реабсорбции.

Транссудат имеет вид желтоватый прозрачной жидкости без запаха.

Причины

Наличие жидкости в плевральной полости вызвано двумя основными физиологическими нарушениями, связанными с ее выработкой и эвакуацией:

• повышенная секреция,
• угнетение процесса всасывания.

Плевральный выпот транссудативного характера также может образоваться вследствие следующих факторов:

1. Сердечная недостаточность. В малом и большом кругах кровообращения ухудшается гемодинамика, происходит застой крови, повышается кровяное давление. Начинает формироваться местный отечный выпот.
2. Почечная недостаточность. Снижается онкотическое давление, отвечающее за поступление жидкостей организма из тканей в кровь. В результате стенки капилляров пропускают ее в обратном направлении, и возникает отек.
3. Перитонеальный диализ. Повышается внутрибрюшное давление. За счет этого местная тканевая жидкость поднимается и через поры в диафрагме выталкивается в плевральную полость, увеличивая тем самым объемы плеврального вещества.
4. Опухоли. В случае с возникновением новообразований может быть нарушен отток лимфы или крови из плевры. Формируется скапливающийся транссудат.

Болезнь, которая не дает вам спать. Сердечная недостаточность

Симптомы

Синдром скопления жидкости в плевральной полости сочетает в себе местную симптоматику и клинические проявления того заболевания, которое его вызвало. Чем объемнее выпот, тем тяжелее протекает заболевание. Обычно речь идет о двухсторонней патологии.

Масштабные скопления жидкости оказывают давление на органы грудной клетки.

Тем самым происходит продавливание легкого. Это может привести к следующему:

• одышка,
• возможны редкие боли в груди,
• сухой повторяющийся кашель,
• дополнительные отеки вокруг скопления.

Диагностика

Синдром жидкости в плевральной полости предполагает определенные диагностические процедуры, самая популярная из которых – УЗИ. Специалисты проводят ряд мероприятий по выявлению выпота:

1. Перкуссионное простукивание. В месте скопления жидкости обнаруживается тупой звук, меняющий локацию с изменением положения тела больного.
2. Рентгенологическое исследование. Снимок позволяет увидеть область скапливающегося транссудата.
3. УЗИ. При ультразвуковом обследовании обнаруживается увеличенное в объеме количество жидкости.
4. Плевральная пункция. Производится прокол полости, что позволяет забрать выпот на дифференциальный анализ.
5. КТ. Компьютерная томография помогает исключить риск опухолей.

Туберкулезный плеврит

У 10-20% пациентов, больных туберкулезным плевритом, обнаруживают кислотоустойчивые палочки в мазках. Посев плевральной жидкости дает возможность выявить микобактерии туберкулеза в 25-50% случаев. Гистологическое исследование и посев биоптата плевры повышает точность диагностики туберкулеза до 90%. При туберкулезе в плевральной жидкости повышается активность аденозиндезаминазы. Но повышение этого показателя регистрируют при ревматоидном плеврите, эмпиеме и злокачественных заболеваниях, что приводит к снижению диагностической ценности анализа аденозиндезаминазы, но этого не происходит у зараженных ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулезом.

Экссудативный плеврит на рентгене

Экссудативный плеврит – это состояние, при котором возникает воспаление плевры со скоплением жидкости и других веществ в плевральной полости. Это часто вызвано инфекцией или другим основным заболеванием.

На рентгенограмме экссудативный плеврит может показать наличие плеврального выпота, представляющего собой скопление жидкости в плевральной полости. Плевральный выпот может выглядеть как туманная или облачная область на рентгеновском снимке. На рентгенограмме также могут быть обнаружены признаки воспаления и утолщения плевры, которые можно увидеть как неровности плевральной оболочки.

Экссудативный плеврит – это состояние, при котором возникает воспаление плевры со скоплением жидкости и других веществ в плевральной полости.

В некоторых случаях с помощью рентгена можно определить причину экссудативного плеврита. Например, если плеврит вызван пневмонией, на рентгенограмме могут быть видны участки уплотнения или инфильтрации в легочной ткани. Если плеврит вызван раком легкого, на рентгенограмме могут быть видны новообразования или узелки в легочной ткани или увеличенные лимфатические узлы в грудной клетке.

Однако важно отметить, что рентген не всегда может дать окончательный диагноз экссудативного плеврита или его основной причины. Другие тесты визуализации, такие как компьютерная томография или УЗИ, и лабораторные тесты, такие как анализ плевральной жидкости, могут быть необходимы для постановки более точного диагноза.

Важно проконсультироваться с врачом, чтобы интерпретировать результаты рентгенографии и определить соответствующий курс лечения.

Виды

Плевриты классифицируют по целому ряду признаков. В зависимости от причины развития различают инфекционные и неинфекционные или асептические формы. Первые становятся причиной поражения плевральных листков пневмококками, стрептококками, стафилококками, микобактериями туберкулеза, грибами, паразитами и т. д., которые проникают в них с током крови или из близкорасположенных очагов поражения.

Неинфекционные плевриты становятся следствием:

• образования злокачественных новообразований;
• диффузных заболеваний соединительной ткани, к числу которых относятся полиомиозиты, системная красная волчанка и другие системные васкулиты;
• травматических повреждений грудной клетки (переломов ребер, закрытых травм груди, лучевой терапии);
• острого панкреатита;
• хронической печеночной или почечной недостаточности;
• инфаркта миокарда;
• аллергических заболеваний.

Предшествует развитию экссудативного плеврита сухой или фибринозной плеврит. При нем наблюдается образование на поверхности плевральных листков фиброзных наложений, спаек. Но при отсутствии лечения происходит постепенное накопление плеврального выпота, т. е. переход заболевания в экссудативную форму. Этот процесс может быть растянут во времени или же протекать очень быстро. На основании этого выделяют острое, подострое или хроническое течение плеврита.

При адекватном ситуации лечении выпотная форма переходит в фибринозную и заканчивается выздоровлением. Таким образом, плеврит сухой и экссудативный способны переходить друг в друга. Как правило, рассасывание экссудата занимает не более 1—1,5 месяцев. При превышении этого срока резко увеличивается риск образования спаек, что отрицательно сказывается на состоянии плевральной полости, так как приводит к ее ограниченному или полному зарастанию.

В зависимости от характера выпота экссудативный плеврит бывает:

• серозными или серозно-фибринозным – сопровождает туберкулез, канцероматоз, саркоидоз легких, парапневмотический плеврит, злокачественную лимфому, поражение внутригрудных лимфоузлов, ТЭЛА;
• гнойным или гнилостным – выделяют в отдельное заболевание – эмпиему плевры, чаще всего становящуюся осложнением пневмонии, травм, хирургических вмешательств на органах грудной полости;
• геморрагическим – характерен для канцероматоза плевры, инфаркта легких, травматических повреждений, мезотелиомы плевры;
• эозинофильным – сопровождает аллергический альвеолит, лекарственную аллергию;
• холестериновым – сопровождает патологические процессы, приведшие к разрыву лимфатических сосудов в грудной клетке;
• хилезным;
• смешанным.

На основании распространенности патологического процесса разделяют осумкованную или ограниченную форму заболевания и диффузную или распространенную. Первая отличается более благоприятным прогнозом, так как поражается только ограниченный участок плевры. В зависимости от того, где локализован патологический процесс, различают такие виды осумкованного плеврита, как:

• верхушечный;
• пристеночный;
• костодиафрагмальный;
• диафрагмальный;
• парамедиастенальный;
• междольный.