Изменения на ЭКГ при сердечных блокадах

Лечение НБПНПГ

Лечить необходимо не неполную блокаду ПНПГ, а основную патологию, которая привела к развитию этого состояния. В большинстве случаев пациентам назначают лекарства — антиишемические и антигипертензивные препараты, кардиопротекторы, антиагреганты, статины, диуретики.

Чаще всего назначают такие лекарства:

• L-карнитин;
• Мексидол;
• Антиоксикапс;
• Лизитар;
• Лозартан;
• Бисопролол;
• Амлодипин;
• Симвастатин;
• Аторвастатин;
• Индапамид;
• Верошпирон;
• Дигоксин;
• пустырник;
• Адаптол;
• Афобазол;
• валериана;
• Тринитролонг;
• Аспирин;
• Кардиомагнил;
• Варфарин.

Одной из распространенных причин НБПНПГ являются воспалительные процессы в сердце, особенно миокардит. Для его лечения назначают соответствующие лекарства.

При миокардите больной получает нестероидные противовоспалительные антибиотики:

• Бензилпенициллин;
• Цефалоспорины;
• Цефтриаксон;
• Аминацин;
• Абактал;
• Мефоксин;
• Цефокситин;
• Тиенам.

Прогноз всегда зависит от основной патологии. Если у пациента не выявлено гемодинамических нарушений или стойкого ухудшения самочувствия, то прогноз благоприятный.

Болезнь Брутона в сочетании с желудочковой тахиаритмией — это угрожающее жизни состояние, которое может привести к внезапной остановке сердца.

В тяжелых случаях при развитии состояний, угрожающих жизни больного, может быть проведена операция по коррекции основной сердечной патологии.

После получения данных о состоянии человека в результате проведения диагностики неполной блокады правой ножки пучка Гиса требуется назначение эффективного лечения. Первостепенной задачей лечения является устранение заболевания, которое стало причиной развития блокады. Лечение, которое будет направлено именно на блокаду, не предусматривается.

Потому так важно провести качественное обследование, результаты которого позволят установить точный диагноз и выявить основное заболевание. В противном случае всё дальнейшее лечение будет неэффективным и даже может нанести вред здоровью.

Врождённые заболевания устраняются хирургическим методом. Для назначения такого метода лечения должны присутствовать серьёзные показания. Многие заболевания, вызывающие НБПНПГ, поддаются медикаментозному лечению. Назначаться могут гипотензивные препараты, антиаритмические средства и сердечные гликозиды.

В некоторых случаях НБПНПГ является вариантом нормы. Обычно такие ситуации характерны для молодых людей. Здесь лечение не назначается. Вместо терапии рекомендуется проведение динамического наблюдения и регулярное обследование у кардиолога.

Чем опасно состояние?

Вероятные осложнения процесса:

• Остановка сердца. Вероятность при полной блокаде составляет 70%. В остальных ситуациях — пропорционально ниже. Возникает без предварительных симптомов, требуется срочная реанимация.
• Кардиогенный шок. Нарушение гемодинамики генерализованного типа. Летальность максимальна, близится к 100%.
• Дыхательная недостаточность. Вплоть до асфиксии и смерти на поздних стадиях. Развивается стремительно.
• Инфаркт. В результате недостаточного питания кардиальных структур.
• Опасные формы аритмии. Фибрилляция предсердий или же экстрасистолия. Влечет за собой остановку сердца без возможности эффективного восстановления.
• Инсульт. Острое нарушение питания церебральных тканей с формированием грубого неврологического дефекта. Чуть реже наступает смерть.
• Полиорганная недостаточность. Как итог гемодинамических нарушений общего типа. Страдает печень и почки. Головной мозг не в последнюю очередь.

При значительном объеме нарушений растет риск сосудистой деменции — резкого, грубого ослабления мнестических и когнитивных функций.

Причины блокад ножек ПГ

Блокады в сердце — довольно распространенное недомогание. В большинстве случаев они возникают из-за наличия какой-либо болезни сердца, легких и нарушения гормональных или обменных процессов в организме. В любом случае для диагностики необходимо знать основную болезнь пациента.

Причины очень разнообразны и связаны в основном с внутрисердечными патологиями:

• сильный стресс, длительные душевные переживания;
• миокардит и другие воспалительные процессы;
• миокардиодистрофия;
• врожденные пороки — дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, дополнительная хорда левого желудочка, недостаточность клапанов (стеноз митрального клапана и др.), сужение сосудов сердца (стеноз легочной артерии, коарктация аорты), болезнь Лева-Ленегра или открытое овальное окно;
• заболевания коронарных сосудов — ишемическая болезнь, острый инфаркт миокарда, миокардит, стеноз митрального клапана, миокардиодистрофия, недостаточность трикуспидального клапана;
• сердечная недостаточность любой этиологии;
• дилатация правой половины сердца из-за гипоксии;
• последствия хирургического вмешательства;
• отравление бета-блокаторами, хинином, веществами на основе наперстянки;
• электролитный дисбаланс, при котором угнетается электропроводимость. Это происходит из-за резкого увеличения или уменьшения количества ионов калия, кальция, магния и натрия в организме;
• хронические заболевания легких — бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• утолщение левого желудочка из-за гипертонии;
• увеличение правого желудочка, которое замедляет распространение импульса по миокардиальным волокнам;
• гормональный сбой и любые другие нарушения работы эндокринной системы;
• вегетативная дисфункция;
• опухоли в области сердца;
• курение и чрезмерное употребление алкоголя.

Если в ходе обследования причина блокады не определена, то расстройство называют идиопатическим.

Образ жизни при выявлении проблемы

Если при обследовании не выявлено отклонений от нормы, а имеются только ЭКГ-признаки блокады, то пациенту рекомендуется поддерживать физическую активность в тех же объемах, что и здоровым людям.

После установки кардиостимулятора нужно избегать приборов с электромагнитным полем, охранных детекторов в супермаркетах и аэропортах, высоковольтных электрических линий. При использовании мобильного телефона нужно его держать с правой стороны.

Блокада ножек пучка Гиса – не отдельное заболевание, а признак нарушения проведения сигнала сокращения по сердечной мышце. Частичные блокады ПНПГ и 1 ветви левой протекают малосимптомно. При полной блокировке 3 ветвей или возникновении подобного нарушения на фоне инфаркта может возникнуть внезапная остановка сердца. Назначается лечение основной болезни, при обморочных приступах показана установка кардиостимулятора.

Блокада правой ножки пучка Гиса – приобретённое нарушение проводимости внутри желудочков сердца. Она встречается у 0,2% молодых людей. С возрастом частота этой аритмии возрастает до 0,45%. Это заболевание почти всегда возникает у мужской половины населения.

Основным фактором, который провоцирует развитие данной патологии, является инфаркт в острой фазе. У людей до сорока лет блокада правой ножки пучка Гиса доброкачественная, она не имеет связи с патологиями сердечной ткани. В иных случаях развитию данного вида аритмии способствует гипертоническая болезнь (60% от всех случаев). В единичных случаях она обуславливается врождёнными аномалиями (недоразвитием начальных сегментов миокарда). Также на появление данного состояния влияет наличие пороков сердца: дефектов межжелудочковой, межпредсердной перегородок, сужение устья артерии лёгкого. Тромбэмболия данного сосуда, при обструктивных заболеваниях легких хронического характера, приводит к растяжению правого желудочка, это может провоцировать появление аритмии.

Факторами, которые способствуют развитию данного состояния, являются кардиомиопатии, тупые травмы груди, прогрессирующие мышечные дистрофии, гиперкалиемия, передозировки лекарственными средствами (новокаинамидом, хинидином, сердечными гликозидами), хирургические операции на этом органе (вертикальная вентрикулотомия), новообразования сердца, сифилитические гуммы. Полная блокада правой ножки пучка Гиса имеет клинические симптомы заболеваний, которые её вызвали. У некоторых пациентов определяются изменения при проведении аускультации: расщепление первого (встречается реже) и второго тона (встречается чаще).

На электрокардиограмме обнаруживаются следующие диагностические критерии: увеличение желудочкового комплекса, высокий зубец R, который наблюдается в первых грудных отведениях, зазубренный R, также в левых отведениях определяется зубец, который имеет различную величину; дискордантное направление S, ST.

Блокада правой ножки пучка Гиса, лечение которой, как может показаться, должно быть серьёзным, не требует применения специальных препаратов. Она также не требует эдокардиальной стимуляции, которая в обычных случаях выполняется с целью профилактики в случае возникновения инфаркта. При необходимости проводится лечение заболеваний, которые всегда приводят к появлению этого вида аритмии. Блокада правой ножки пучка Гиса, возникающая у людей молодой возрастной группы, у которых не имеется органических поражений сердечной ткани, имеет относительно благоприятный прогноз. Изолированный вид данной аритмии никогда не сможет перейти в полную AB блокаду AB узла.

Согласно исследованием, одновременное возникновение этих патологий приводит к незначительному нарушению проводимости от предсердий к желудочкам. Однако возможно ухудшение клинического течения блокады данной патологии при снижении проведения импульсов в AB соединении. При присоединении данного вида аритмии непосредственно к артериальной гипертензии, течение этого заболевания значительно осложняется, летальность при таких условиях становится высокой. Неблагоприятным признаком является наличие кардиомегалии, сердечной недостаточности, удлинение систолического периода. Блокада правой ножки пучка Гиса, возникающая на фоне инфаркта миокарда, почти никогда не переходит в любую аритмию, связанную с нарушением функции проведения в AB узле. Поэтому данный вид патологии почти не имеет высокого уровня летальности. Однако при наличии серьёзных сердечных осложнений, он может утяжелить их течение и затруднить лечение, которое может оказаться неэффективным.

Симптомы и диагностика

Возможная клиническая картина блокады варьирует в широком диапазоне и определяется, во-первых, локализацией нарушения проводимости, во-вторых, степенью ее снижения.

Так, блокада правой ножки пучка Гиса обычно обнаруживается случайно, на профилактической или «комиссионной» ЭКГ, и не сопровождается никакими симптомами. Такой феномен встречается и у абсолютно здоровых людей, и у хорошо тренированных спортсменов, но и у лиц, перенесших в прошлом серьезное кардиологическое заболевание.

Примерно то же самое можно сказать о частичных блокадах одной из ветвей левой ножки пучка Гиса. Однако полная блокада левой ножки гораздо чаще, чем блокада правой, имеет в основе серьезную патологию.

Наконец, сочетанные варианты блокады, особенно полная атриовентрикулярная блокада III степени (максимальная выраженность) представляют собой реальный риск развития жизнеугрожающих состояний – напр., фибрилляции желудочков и/или предсердий с внезапной остановкой сердца и смертью в течение нескольких минут при отсутствии специализированной экстренной реанимации.

Наиболее общими симптомами клинически значимых блокад являются различные по характеру и интенсивности боли в сердце, приступы головокружения, аритмии, тахикардии, синкопальные обмороки.

Одна из диагностических проблем заключается в том, что наличие блокады левой ножки пучка Гиса делает невозможным достоверную диагностику (констатацию или исключение) инфаркта миокарда с помощью ЭКГ. Блокада правой ножки пучка Гиса электрокардиографической диагностике инфаркта не препятствует, но может сама по себе быть его симптомом, или симптомом тромбоэмболии, или просто эпифеноменом, ничего не значащим в клиническом плане.

В целом, выявление любого варианта блокады в структурах пучка Гиса автоматически (независимо от отсутствия или наличия субъективных жалоб, их интенсивности и пр.) требует более глубокого обследования состояния сердечной мышцы и ее функционирования. С этой целью назначают различные методологические модификации ЭКГ и ЭхоКГ, по показаниям – МРТ, МСКТ, лабораторные анализы и т.д.

Что делать?

Своевременные лечебно-профилактические мероприятия имеет важное значение в нормализации проведения электрического импульса по сердечной мышце. Пациенты пожилого возраста подлежать госпитализации на стационарное лечение с помощью кардиостимуляции – электрических импульсов заданной силы и частоты. Методы медикаментозной терапии включают применение:

Методы медикаментозной терапии включают применение:

• холинолитических средств, оказывающих на сердечную мышцу парасимпатическое воздействие – Атропин, Платифиллин;
• лекарственных веществ, которые влияют на симпатическую нервную систему – Эфедрин, Норадреналин, Алупент, Изадрин;
• кортикостероидных гормонов – Преднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон;
• препараты, снижающие концентрацию калия в крови – Лазикс, Глюконат кальция;
• сердечных гликозидов – Дигоксин;
• блокаторов ангиотензин-превращающего фермента (сосудорасширяющих препаратов) – Престариум, Амприл, Зокардис;
• противоаритмических средств – Дифенин, Ритмодан, Гилуритмал;
• лекарственных веществ, которые связывают β-адренорецепторы – Транзикор, Блокарден, Вазакор, Небилан и пр.

Рациональное лечение позволяет устранить клинические проявления основного патологического процесса, улучшить функциональную деятельность сердечной мышцы и повысить качество жизни больного человека.

ЭКГ-признаки и другие методы диагностики

Чаще всего используют обычную ЭКГ, но если имеются сомнения в диагнозе, то дополнительно назначается чрезпищеводная методика или суточное мониторирование. Для того чтобы установить причину, проводится обследование при помощи эхокардиографии, КТ и МРТ.

Симптомы на ЭКГ зависят от разновидности и сочетания блокированных ветвей:

• Блокада ПНПГ – правые грудные отведения выявляют комплексы Rsr, rSR, они похожи на букву М, в левых – S шире нормы, QRS больше 0,12 секунд.
• Блокада ЛНПГ – широкие комплексы с зазубренной вершиной в левых отведениях, в правых – аномальные комплексы, расщеплен S.

Рекомендуемые профилактические методы

В случае, если неполная блокада является нормой, никакого специального лечения не нужно. Достаточно периодического наблюдения у кардиолога и проверке сердца на электрокардиограмме. А позаботиться о профилактике осложнений нужно:

• Отказаться от всех вредных привычек.
• Стараться избегать любых перенагрузок.
• Хорошо высыпаться и отдыхать после рабочего дня.

Питаться правильно, употреблять натуральные свежие овощи и фрукты, богатые калием:

• виноград;
• бананы;
• свежие соки из них.

Не игнорировать случаи, если появляются:

• боли в грудине;
• тяжесть;
• слабость;
• головокружения.

Уместно срочно обратиться к кардиологу и сделать ЭКГ, УЗИ сердца, все, что назначит врач. При блокадах хорошими средствами лечения и профилактики являются цветки ландыша и плоды боярышника, которые можно употреблять только после консультации с врачом.

Как проводится лечение?

Консервативное лечение направлено на устранение причин, вызвавших блокаду. В тех случаях, когда нарушение внутрижелудочковой проводимости протекает бессимптомно, больные в обязательном порядке подлежат диспансерному наблюдению у кардиолога.

При выраженных изменениях со стороны работы сердечно-сосудистой системы, особенно с проявлениями осложнений, нередко требуется проведение хирургического лечения – установки электрокардиостимулятора.

Консервативная терапия

Назначение лекарственных препаратов при блокаде проводящей системы Гиса направлено исключительно на лечение заболевания, вызвавшего аритмию:

Применение антиаритмических препаратов всех классов противопоказано при АВ-блокадах и нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

Использование препаратов бета-блокаторов и антагонистов кальция, возможно только после проведенной ЭКГ и консультации с кардиологом, так как сначала необходимо исключить нарушения атриовентрикулярной проводимости (AV-блокады II-III степени).

При выявлении неполной блокады ножек Гиса, использование препаратов данных группы допустимо, но только при ЧСС выше 60 в минуту.

Установка кардиостимулятора

Хирургическое лечение блокады пучка Гиса, с установкой электрокардиостимулятора (ЭКС) проводится в следующих случаях:

1. Альтернирующая (проходящая) атриовентрикулярная блокада III степени с двух или трехпучковой блокадой.
2. AV-блокада II степени Мобитц 2. При таком виде нарушения желудочковой проводимости отмечается регулярное (каждое 3, 4 или 5) выпадение сокращения желудочка, или же хаотические (иррегулярные) выпадения.
3. Альтернирующая блокада, при стабильном выпадении сокращений. В таком случае, необходимость установки ЭКС связана с тем, чтобы предотвратить снижение ЧСС ниже 20 в минуту, и избежать внезапной сердечной смерти в результате асистолии.

Операция по имплантации электрокардиостимулятора является малотравматичной. В большей части случаев, она проводится под регионарной анестезией (без наркоза). К обычному образу жизни, но с небольшими ограничениями, можно вернуться уже через 30-45 дней после операции.

Особенности локализаций блокад сердца

Пучок Гиса и его блокада

Блокада пучка Гиса имеет отличительные особенности. Она может быть постоянной или появляться периодически. Иногда ее возникновение связано с определенной частотой сердечного ритма. Но самое главное, что этот вид сердечной блокады не усугубляется тяжелым течением. И хотя сама по себе эта блокада не несет угрозы здоровью человека, она может служить предвестником более серьезного заболевания сердца (в частности инфаркта миокарда). Поэтому необходимо периодически проходить обследование сердца посредством ЭКГ.

Угрозу жизни может представлять патологическое нарушение проводимости, местом локализации которого становится ножка пучка Гиса. Объясняется это тем, что она является водителем ритма четвертого порядка. В ней регенерируются импульсы пониженной частоты (не более 30 в минуту). Необходимо отметить, что импульс самой высокой частоты (до 80 в минуту) формируется в синусно-предсердном узле. Следующий за ним атриовентрикулярный узел второго порядка вырабатывает импульсы со снижением частоты до 50 в минуту. Гисовский пучок (водитель ритма третьего порядка) генерирует импульсы частотой 40 в минуту. Поэтому, в случае возникновения непроходимости возбуждающего импульса по водителям ритма всех уровней, они автоматически формируются в волокнах Пуркинье. Но их частота снижается до 20 в минуту. А это приводит к значительному снижению снабжения кровью головного мозга, вызывает его гипоксию и приводит к патологическим необратимым нарушениям в его работе.

Блокада сердца синоатриальная

Отличительной особенностью синоатриальной блокады (СБ) является то, что она может возникать одновременно с другими видами нарушения сердечного ритма и патологиями проводимости. Синоатриальная блокада иногда вызывается слабостью синусового узла. Она может быть постоянной, преходящей или иметь латентную форму.

При этом различают три стадии ее проявления.

• На первой стадии прохождение импульса по синусно-предсердному участку запаздывает. Выявить ее можно только электрофизиологическими исследованиями.
• На второй стадии следует рассматривать два типа СБ. При развитии первого типа происходит периодическая блокировка одного импульса на выходе из предсердий. Иногда блокируется сразу несколько импульсов подряд, с периодичностью Векенбаха. Интервал Р—Р, соответствующий паузе, удлиненный. Но его величина меньше удвоенного интервала R—R, который предшествует паузе. Постепенно интервалы, которые следуют за длинной паузой, становятся короче. Выявляется при проведении стандартной ЭКГ, на которой частота импульсов отображается без изменения.
• Для второго типа характерно внезапное нарушение проводимости импульса, при котором отсутствуют периоды Векенбаха. На кардиограмме пауза регистрируется в виде удвоения, утроения и т.д. паузы Р—Р.
• Третья стадия — это полное нарушение проводимости импульса в предсердия.

Блокада межпредсердная

Одним из малых редких нарушений сердечного ритма является межпредсердная блокада. Как и все другие виды, она имеет три стадии протекания.

1. Импульс возбуждения запаздывает.
2. Периодическое блокирование поступающего к левому предсердию возбуждающего импульса.
3. Разобщение активности предсердий или полное нарушение проводимости.

Для третей стадии характерен автоматизм образования импульсов из двух источников сразу: синусно-предсердного и желудочно-предсердного узла. Обусловлено это тем, что из-за возникающей патологии синусового узла количество формирующихся в нем импульсов резко уменьшается. Одновременно с этим происходит ускоренное формирование количество импульсов в АВ-узле. Это приводит к одновременному сокращению желудочков и предсердий, вне зависимости друг от друга. Этот вид блокады имеет еще одно название — «Предсерно-желудочковая диссоциация» или диссоциация с интерференцией. На электрокардиограмме она регистрируется совместно с обычными сокращениями. При выслушивании время от времени прослушивается более звучный «пушечный» тон.

Симптомы блокады ножек пучка Гиса

Правая однопучковая блокада, как правило, ничем себя не проявляет и выявляется случайно при прохождении плановой ЭКГ. Наличие таких жалоб, как одышка, боли в области сердца, ощущения перебоев в работе сердца, повышенная утомляемость, может быть обусловлено основным заболеванием, вызвавшим блокаду.

При передней или задней левой гемиблокаде (одной из ветвей) клинические проявления также минимальны и вызываются основным заболеванием.

Полная левая блокада может проявляться ощущением сердцебиения, головокружением, болями в области сердца. Она может быть вызвана массивными изменениями в сердечной мышце левого желудочка, например, острым инфарктом миокарда.

Трехпучковая блокада вызывается полным или неполным блоком на пути проведения импульса. Неполная блокада характеризуется задержкой импульсов, поступающих к желудочкам и проводимых по нескольким неповрежденным волокнам, а полная – отсутствием проведения импульсов к желудочкам и возникновением в них эктопического (расположенного не там, где нужно) очага возбуждения, при этом происходит полное разобщение предсердий и желудочков, которые сокращаются в своем ритме с частотой 20 – 40 ударов в минуту. Такая частота сокращений значительно ниже нормы и не может обеспечить адекватный выброс крови в аорту. Клинически проявляется частыми головокружениями, ощущением перебоев в работе сердца и склонностью к обморокам вследствие резкого снижения мозгового кровотока (приступы Морганьи – Эдемса – Стокса). Может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений или явиться причиной внезапной сердечной смерти.

Почему развивается желудочковая блокада?

Внутрижелудочковая блокада может регистрироваться у абсолютно здорового человека,  не вызывая у него дискомфорта в самочувствии. Но это относится только к нарушению проводимости по правой ветви.

Если регистрируется левый гемиблок (особенно полный), а также в случае двух-, трехпучковой блокады или блокады конечных разветвлений, всегда необходимо думать о наличии какой-либо сердечной патологии.

Причины патологических блокад, развивающихся уже в детском возрасте:

1. Миокардит,
2. Миокардиодистрофия (кардиомиопатия),
3. Кардиосклероз после перенесенных воспалительных заболеваний сердечных тканей,
4. Нарушения архитектоники сердца из-за врожденных или приобретенных пороков,
5. Опухоли сердца.

Указанные болезни могут вызвать возникновение как левого, так и правого гемиблока, а также блокады конечных разветвлений.

Причины внутрижелудочковых блокад, впервые проявляющихся во взрослом и пожилом возрасте:

• 40% всех блокад обусловлено атеросклеротическим поражением артерии, питающей миокард в зоне проводящего пучка, и вызванной этим ишемией миокарда при ИБС. Кроме хронической ишемии, к возникновению внутрижелудочковой блокады может привести острый инфаркт миокарда (в 8-13% случаев ОИМ диагностируется полная левая блокада).
• 30-40% всех случаев внутрижелудочковых блокад вызвано артериальной гипертонией, особенно с формированием компенсаторной гипертрофии сердечной мышцы (гипертрофической кардиомиопатии).
• 20% обусловлено ревматизмом и врожденными пороками сердца (ВПС). Кроме этого, часто блокады отмечаются после хирургической коррекции ВПС (у 40% лиц, прооперированных по поводу пороков сердца).

Вне зависимости от возраста, блокады могут быть обусловлены отравлениями алкоголем и его суррогатами, травмами грудной клетки, гиперкалиемией, например, при почечной недостаточности или при чрезмерном употреблении некоторых препаратов. Так, внутрижелудочковая блокада развивается при отравлении калийсберегающими диуретиками (спиронолактоном, верошпироном), калийсодержащими препаратами (панангином, аспаркамом), а также некоторыми психотропными препаратами (амитриптиллином, сертралином и др).