Очаговая гиперплазия печени

Гиперплазию бывает достаточно тяжело обнаружить. Проявляется она следующим образом:

• На ранней стадии, когда в печени появляется патологический очаг, этот орган справляется со своими функциями и новообразование никак на него не влияет. Поэтому у человека не наблюдается никаких специфических симптомов (у 90% пациентов). О наличии патологии на ранней стадии может свидетельствовать умеренный болевой синдром в области правого подреберья, не связанный с какими-либо внешними факторами.

  Иван Николаев, учитель: «Врачи поставили диагноз гиперплазия печени. Откуда она взялась? Никаких симптомов не было, даже в боку никогда не болело. А тут пошел делать плановое УЗИ – и на тебе – доброкачественная узловая опухоль в печени. Что делать? С ней вообще долго живут?»

• Когда наступает следующая стадия болезни, очаги патологии разрастаются или их становиться больше, то у пациента начинают проявляться особые симптомы. Среди них:
  • повышение температуры тела;
  • портальная гипертензия (из-за сдавливания воротной вены узлами);
  • проблемы с отхождением желчи;
  • увеличение селезенки;
  • асцит;
  • наличие на животе вздувшихся вен;
  • кровотечение из органов пищеварения, ануса;
  • появление сосудистых звездочек на теле;
  • расстройство пищеварения, которое сопровождается тошнотой, рвотой (иногда с примесями крови), метеоризмом, диареей. При осмотре и пальпации печени отмечается ее увеличение и наличие болезненных ощущений при надавливании.

    Ангелина, 38 лет: «У меня начало покалывать в боку, тошнило, иногда появлялась кровавая рвота. Я испугалась, думала, цирроз или рак. В больнице провели анализы и успокоили – всего лишь гиперплазия. Но это тоже опухоль. Хоть и доброкачественная».

В некоторых случаях при отсутствии своевременного лечения могут развиваться некоторые последствия гиперплазии. Среди них:

• стойкий болевой синдром в боку;
• внутреннее кровотечение вследствие варикозного расширения вен;
• усиление тока крови в портальной вене;
• водянка (асцит);
• нарушение пищеварения;
• нарушение оттока желчи.

В очень редких случаях доброкачественное новообразование может трансформировать в злокачественную опухоль. Чтобы этого не произошло, необходимо постоянно контролировать свое состояние, проходить ежегодное обследование с целью ранней диагностики раковых клеток.

Какая разница между злокачественной опухолью и доброкачественной? Зоя Шкляр

Чем опасны новообразования

Гиперплазия доброкачественная. Она не поражает мутационными процессами другие органы, а рост имеющейся опухоли достаточно медленный для того, чтобы не возникало необходимости срочного вмешательства. При всей безопасности по мере роста опухоли возникают осложнения:

• Сдавливание сосудов, желчных протоков, других органов.
• Воспаление внутри опухоли. Возникает очень редко, но при этом осложнении показано хирургическое удаление образования.
• Перерождение в злокачественную опухоль. Чаще всего это следствие воспаления или механической травмы опухоли.

Люди с гиперплазией ведут практически полноценную жизнь, но у женщин с этим диагнозом беременность под запретом, даже если функции печени не нарушены. Запрет связан с повышенной нагрузкой на печень при вынашивании ребенка – она может вызвать рост опухоли.

Также во время беременности матка увеличивается, сдавливая другие органы. Наличие опухоли в брюшной полости усугубит этот эффект, сдавливание будет опасным как для матери, так и для ребенка. Поэтому женщинам при планировании зачатия обязательно пройти УЗИ органов брюшной полости, чтобы обнаружить и удалить новообразования.

Методы диагностики

Фибронодулярная гиперплазия обнаруживается при обследовании методами УЗИ, КТ или МРТ. Образование может быть расположено в паренхиме правой или левой доли, имеет размеры до 5 см, редко больше. Если опухоль очень крупная, ее можно обнаружить методом пальпации, но это происходит очень редко. Лабораторные исследования также малоинформативны — в крови в некоторых случаях определяется незначительное повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и билирубина.

При обследовании печени методом УЗИ визуализируется округлое уплотнение. В некоторых случаях можно обнаружить ободок, но этот признак не является специфичным для нодулярной гиперплазии. Он появляется в том числе при фокальном стетозе и других доброкачественных опухолях. Дифференциальная диагностика проводится с очаговой жировой инфильтрацией, аденомой и другими новообразованиями. Для исключения злокачественных новообразований проводится определение онкомаркеров в крови пациента.

К критериям, на основании которых можно поставить диагноз «фокальная нодулярная гиперплазия», относятся:

• изменение конфигурации сосудистой сети;
• «звездчатый шрам», расположенный в центральной части опухоли (неспецифический признак, присутствует также фиброламеллярной карциноме, холангиокарциноме и других доброкачественных и злокачественных новообразованиях);
• гипоэхогенный ободок.

Диагностика опухолей при помощи УЗИ не считается достоверным методом. Улучшить качество визуализации можно путем применения контрастного вещества. Так определяется увеличение и уплотнение стенок центральной печеночной артерии. На основании этого симптома можно поставить предварительный диагноз.

Для обследования печени более информативны методы КТ или МРТ с контрастом. На снимках хорошо видно отграниченное уплотнение без капсулы, в центре которого наблюдается максимальное накопление контрастного вещества. Интенсивность контрастирования повышается в артериальную фазу и снижается в венозную. Однако данные признаки характерны только для классической нодулярной гиперплазии. Неклассические формы могут вызывать затруднение при их диагностике.

Биопсия — один из наиболее достоверных методов обследования. Это инвазивная процедура, в ходе которой отбирается небольшой участок паренхимы органа для гистологического анализа. Она проводится с помощью специальной иглы под местным обезболиванием. Дополнительно может быть назначена сцинтиграфия либо ангиография печени. Эти способы диагностики не слишком информативны для дифференциации опухоли, но могут понадобиться в составе комплексной схемы обследования.

Поставить окончательный диагноз можно на основании МРТ или КТ печени, а также результатов ее биопсии.

Статистика, этиология и клиническая картина

Очаговая узелковая гиперплазия печени

• Синонимы: фокальная нодулярная гиперплазия печени, локальная (фокальная) узловатая (узловая) гиперплазия, фибронодулярная гиперплазия, фокальный цирроз.

  Образование не имеет капсулы. Патологический очаг представлен узлами из печёночной ткани, ограниченными фиброзными участками звёздчатой формы.

  Размер очага может достигать 5 см. У подавляющего числа больных поражение единичное, в 7-24% случаев образование имеет более одного очага.

• Статистические данные: очаговая узелковая гиперплазия развивается не более чем у 3% популяции. В структуре доброкачественных опухолей и опухолеподобных процессов это образование составляет 25%, в структуре первичных опухолей печени – 8%.

  В гендерной структуре доля страдающих заболеванием женщин составляет 89-92%. Возраст больных в 80-95% случаев – 30-40 лет.

• Причины заболевания: ранее считалось, что заболеванию подвержены женщины, принимающие оральные контрацептивы, однако недавние исследования доказали, что между приёмом этих средств и частотой возникновения узелковой гиперплазии явной связи не прослеживается.

  Сейчас принято придерживаться гипотезы сосудистого генеза этой формы гиперплазии.

  В результате кровоснабжение отдельных участков печёночной ткани увеличивается, появляется очаг пролиферации.

  «Сосудистую» гипотезу подтверждает и тот факт, что очаговая узелковая гиперплазия часто встречается в сочетании с сосудистыми опухолями печени и с регенераторной узелковой гиперплазией.

• Факторы риска:
  • врождённые сосудистые аномалии;
  • лечение цитостатиками;
  • травмы живота.
• Клиническая картина: заболевание протекает бессимптомно в 50 – 80% случаев. Изредка пациентами отмечаются неопределённые боли в области живота, не связанные с какими-либо внешними факторами.

  В 2% случаев во время клинического осмотра при пальпации в области эпигастрия или правого подреберья определяется умеренно болезненное образование.

  В 2 раза реже заболевание сопровождается увеличением печени с повышением температуры тела.

  Менее чем у половины больных в крови наблюдается повышение уровня билирубина и активности щёлочной фосфатазы, почти у 80% – повышение активности гамма-глутамилтрансферазы.

• Возможные осложнения:
  • выраженный болевой синдром;
  • при чрезмерном разрастании разрыв узла с внутренним кровотечением (редко).
• Дифференциальный диагноз:
  • нодулярная трансформация;
  • доброкачественная гепатома;
  • цирроз.

Регенераторная узелковая гиперплазия

• Синонимы: гепатоцеллюлярный аденоматоз, аденоматозная гиперплазия, нодулярная трансформация.

  Образование имеет диффузный характер (распространяется по всему органу), узлы паренхиматозные, без фиброзных включений.

  Обычно размер узлов менее 1 см, при разрастании увеличивается до 5 см и более. Большие узлы подвержены кровоизлияниям, также в них часто наблюдаются некротические участки.

• Этиология: заболевание возникает на фоне облитерации мелких ответвлений портальной вены. При этом лишившиеся кровоснабжения дольки печени отмирают, а оставшиеся начинают компенсаторный рост. Таким образом, образование представлено разросшимися печёночными дольками.
• Факторы риска:
  • ревматоидный артрит;
  • синдром Фелти;
  • синдром повышенной вязкости крови;
  • миелопролиферативные синдромы;
  • лечение цитостатиками;
  • применение анаболических стероидов.
• Клиническая картина: заболевание протекает бессимптомно. При сильном разрастании узлов, расположенных вблизи воротной вены, и сдавлении её крупных ветвей может развиться синдром портальной гипертензии. Разросшиеся узлы могут также сдавливать крупные жёлчные протоки, создавая их непроходимость.
• Симптомокомплекс портальной гипертензии:
  • увеличение селезёнки;
  • скопление жидкости в брюшной полости;
  • расширение подкожных вен брюшины, из-за чего они принимают вид «головы Медузы»;
• варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен; кровотечения из расширенных вен;
• кровавая рвота, кровохарканье:
• телеангиоэктазии на коже;
• диспептический синдром.
• Дифференциальный диагноз:
  • гепатоцеллюлярный рак;
  • цирроз;
  • гепатоцеллюлярная аденома;
  • очаговая узелковая гиперплазия.

Компенсаторная долевая гиперплазия

• Синонимы: компенсаторная гипертрофия.

  Массивное образование, которое образовано нормальными гепатоцитами (клетки образования могут быть несколько более крупных размеров).

  Развивается на фоне атрофии сегмента или даже доли печени, связанной со следующими заболеваниями:

  • синдром Бадда-Киари;
  • цирроз печени;
  • тромбоз частей воротной вены.

• Дифференциальная диагностика:
  • гепатоцеллюлярный рак;
  • гепатоцеллюлярная аденома.

Очаговая узловая гиперплазия печени. Пурпурная печень – пелиоз

Очаговая узловая гиперплазия (очаговый цирроз, паренхиматозная гамартома печени) характеризуется гиперплазией печеночной паренхимы, разделенной на узлы фиброзными прослойками; последние могут образовывать рубцы звездчатой формы. Возникает в любом возрасте, одинаково часто у лиц обоего пола. Имеются данные о том, что это образование встречается у женщин, длительное время употребляющих пероральные контрацептивы.

Может сочетаться с гемангиомой печени и полями пролиферирующих желчных ходов, что позволяет ряду авторов трактовать эти изменения как гамартому. Макроскопически обычно имеет вид плотного четко отграниченного узла, иногда инкапсулированного, серовато-коричневого цвета размерами 0,5—20 см. На разрезе в центре узла, как правило, видны соединительнотканные рубцы, разделяющие его на дольки. Очаговая узловая гиперплазия может быть одиночной или множественной.

При микроскопическом исследовании видны нормальные гепатоциты, содержащие гликоген и формирующие трабекулярные структуры. Правильно сформированные портальные прослойки с сосудами, пролиферирующими желчными протоками и лимфоплазмоцитарными инфильтратами служат основными дифференциально-диагностическими признаками, отличающими этот процесс от печеночно-клеточной аденомы.

Компенсаторная долевая гиперплазия — процесс, возникающий в части или целой доле печени при атрофии значительного ее участка, т. е. при любых процессах, приводящих к массивному некрозу паренхимы печени (при циррозе, синдроме Бадда—Киари, тромбозе отдельных ветвей портальной вены). Гиперплазия ткани печени может симулировать опухоль, что приводит к диагностическим ошибкам. Дифференцировать этот процесс следует от печеночно-клеточной аденомы и высокодифференцированного печеночно-клеточного рака на основании тех же признаков, которые используют при дифференциальной диагностике очаговой узловой гиперплазии.

Пурпурная печень (пелиоз) чаще всего случайно обнаруживается при аутопсии и характеризуется наличием в печеночной ткани множественных полостей, лишенных эндотелиальной выстилки и заполненных кровью. Возникновение пурпурной печени связывают с длительным применением анаболических стероидных гормонов у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями.

Гетеротопия встречается редко, может наблюдаться гетеротопия ткани надпочечника и поджелудочной железы. На фоне гетеротопий развивааются истинные злокачественные опухоли (например, гипернефроидный рак печени).

К ним относятся множественные рассеянные очаги фокальной гиперплазии различных размеров; аденоматоидная гиперплазия; доля Риделя—участок неизмененной ткани печени, выступающий из правой доли; псевдолипомы— инкапсулированные участки зрелой жировой ткани; опухолеподобные процессы, вызванные инфекциями (сифилитические гуммы, эхинококковые кисты, абсцессы) и др.

Способы и методы диагностики

Диагностика заболевания начинается с посещения врача и консультации у него по вопросу ухудшения состояния здоровья.

Диагностированием патологического состояния чаще всего занимается врач-гастроэнтеролог. У пациента отмечается появление типичных для желудочно-кишечных заболеваний признаков.

В некоторых случаях проведение процедуры внешнего осмотра пациента и пальпации дают возможность предположить наличие у больного опухолевидного новообразования.

Наиболее показательными при диагностике патологического состояния являются инструментальные методы проведения диагностики.

Для уточнения первичного диагноза врач назначает проведение:

1. Ультразвукового обследования.
2. КТ.
3. МРТ.
4. Биопсии тканей печени.
5. Сцинтиграфия печени.
6. Ангиография

Дополнительно назначается проведение биохимического исследования состава крови.

Использование лабораторных методов диагностики не позволяет получить достоверной картины развития заболевания. В редких случаях при проведении лабораторных анализов выявляется у больного повышение уровня билирубина и аланинаминотрансферазы в составе плазмы крови.

Для исключения онкологии проводится анализ на наличие в составе крови онкомаркеров.

Проведение ультразвуковой диагностики дает возможность выявить не только смещение сосудов, но и гипоэхогенный ободок, а также возникновение такого нарушения, как гепаптоз, заключающегося в смещении печени относительно других органов. Такое атипичное расположение железы провоцируется разрастающимся новообразованием.

Больше информации о патологии получает врач при использовании допплерографии сосудов органа. Это связано с тем, что применяемая методика позволяет выявить изменения, имеющиеся в центральной артерии.

Применение КТ дает возможность обнаружить новообразование и зону накопления контраста. Применение МРТ является дополнительным способом диагностики.

Одним из наиболее информативных методов диагностики является применение сцинтиграфии.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с очаговой гиперплазии печени

Аденома:

– Менее интенсивное усиление контраста

– Отсутствует центральный «рубец»

– Отсутствует накопление препаратов гепатобилиар- ного гадолиния в поздней фазе

– При больших опухолях возникают острые или хро­нические кровотечения

Гемангиома:

– Радужкоподобное контрастирование

– Высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях

– Идентичные характеристики при очень мелких ге­мангиомах

Фиброламеллярная:

– Обычно крупная опухоль с зонами некроза, кальци­фикацией и метастазами

– Содержит истинные «рубцы», имеющие меньшую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изобра­жениях и не накапливающие контраст

ГЦК:

– Отсутствует накопление препаратов гепатобилиарного гадолиния в поздней фазе

– Обычно возникает на фоне цирроза

– Повышенный уровень АФП

– Накопление препаратов гепатобилиарного гадолиния только в случае высокодифференцированных опухолей

Гиперваскулярные метастазы:

– Обычно мелкие множественные очаги

– Часто имеют нечеткий контур и центральный некроз

– Отсутствует накопление препаратов гепатобилиарного гадолиния в поздней фазе

Причины

Причины образования и последующего роста не выяснены до сих пор.

Предположительно факторами возникновения данного образования (это важно для дальнейшей профилактики болезни) считают такие факторы, как:

• изменение мелких сосудов в ткани печени;
• применение глюкокортикостероидов (не обязательно бесконтрольное и нецелевое);
• применение оральных контрацептивов, которые относятся к разряду высокодозированных;
• увеличение уровня эстрогенов в крови за счет усиления их выработки организмом – это так называемая эндогенная (внутренняя) эстрогения. Введение эстрогенов в форме лекарственных препаратов к образованию такой узловатости в печени не приводило, что свидетельствует о втягивании в процесс яичников. Связь узлового разрастания печени с природными эстрогенами объясняет, почему максимальное количество случаев заболевания приходится на женщин.

Выявлено также то, что узловое разрастание печени часто проходит одновременно с другим новообразованием – гемангиомой, при которой в патологический процесс тоже втянуты сосуды печени.

Выделены факторы, которые сами по себе не могут стать причиной такого разрастания печени, но могут способствовать его возникновению и прогрессированию. Это:

• нетипичное строение стенок воротной вены (центральной вены печени), которое называют еще каверномой («каверна» означает «пещера»);
• врожденное отсутствие воротной вены в результате генетических ошибок и аномалий внутриутробного развития;
• поражение печени воспалительного характера (в том числе вирусные гепатиты);
• тромбоз (закупорка сгустком крови) одной или нескольких печеночных вен;
• патологические «мостики»-сообщения между артериями и венами печени (так называемое внутриорганное артериовенозное шунтирование, при котором наблюдается попадание артериальной крови в вены и наоборот, чего в норме быть не должно);
• разрастание мелких сосудов печени в виде «звездочек» (так называемые геморрагические телеангиэктазии). Это патологическое изменение передается по наследству;
• заболевания сосудов головного мозга (среднего и мелкого калибра), в основном тоже наследственного характера.

Прогноз и профилактика

Данное новообразование доброкачественное, не оказывающее на работу печени почти никакого негативного влияния и редко имеющее осложнённое течение. Прогноз вполне благоприятный, нодулярная гиперплазия хорошо поддаётся медикаментозному лечению.

Специфических профилактических мер не существует, однако соблюдая некоторые предосторожности, можно существенно снизить риски. Так как чётко прослеживается взаимосвязь развития данной патологии с изменениями гормонального фона вследствие приёма гормональных препаратов, то категорически недопустимо принимать их самостоятельно.

Если подобные средства назначает врач, необходимо удостовериться, что их приём жизненно необходим, и никакие другие препараты в данном случае не помогут. Женщинам лучше отказаться от приёма высокодозированных гормональных контрацептивов. Сегодня фармацевтический рынок предоставляет большой выбор негормональных, но очень эффективных противозачаточных препаратов.

Кроме того, известно, что некоторые случаи нодулярной гиперплазии развивались вследствие травм брюшины. В целях профилактики необходимо следить за своей безопасностью, избегать травмоопасных ситуаций. Также рекомендуется своевременно проходить диспансеризацию, вести здоровый образ жизни, лечить имеющиеся патологии.

Тем, у кого обнаружена нодулярная гиперплазия, следует регулярно проходить обследование, делать УЗИ или МРТ. Такие меры при данном диагнозе позволяют своевременно выявить изменения в состоянии опухоли, заметить её увеличение, оценить необходимость оперативного вмешательства.

Дифференциальный диагноз

1. Аденома печени: более гетерогенное вымывание контраста при КТ и МРТ в портальной и отсроченной фазах; отсутствие задержки гадоксетовой кислоты на МРТ в отсроченную гепатобилиарную фазу и связанное с жиром, кальцификацией или кровоизлиянием.
2. Гепатоцелюллярный карцинома (ГЦК): обычно при циррозе; имеется сосудистая инвазия; центральные рубцы обычно гипоинтенсивны в Т1 и Т2 и не контрастируются.
3. Фиброламеллярный ГЦР: часто >12 см; обычно имеет гипоинтенсивный на T2 ВИ фиброзный центральный рубец с кальцинатами; больше отличается по МР-сигналам в Т1 и Т2 от неизмененной паренхимы печени в сравнении с ФУГ; в 70% имеются метастазы или признаки инвазии желчевыводящих путей, сосудов и узлов; снижение активности на Tc-99m sulfur colloid.
4. Гиперваскулярные метастазы печени: как правило множественные; в портальной и отсроченной фазах при КТ и МРТ вымывание контраста; обычно у пожилых пациентов с установленной первичной опухолью.
5. Гемангиома печени: периферическое и центрипетальное контрастное усиление; изоденсивная плотность по отношению к крови в сосудах; не характерен центральный рубец; только мелкие гемангиомы с быстрым накоплением контраста могут симулировать ФУГ.
6. Внутрипеченочная холангиокарцинома (ВПХ) обычно наблюдается у лиц пожилого возраста, наличие крупного центрального рубца; для ВПХ характерно периферическое кольцевидное усиление в артериальную и венозную фазу, центростремительное (центрипетальное) усиление в венозную и отсроченные фазы; втяжение капсулы печени.